In analizele biochimice se depistează bilirubinemie din contul bilirubinei indirecte, urobilinurie. Probele funcţionale ale ficatului sunt în limite normale La pacienţii cu icter parenchimatos sindromul anemic lipseşte, reticulocitoza nu se depistează. Concentraţia bilirubinei este majorată din contul fracţiei directe. în icterul parenchimatos sunt schimbate probele funcţionale ale ficatului (fermentemie).

In cazurile de icter mecanic la fel predomină bilirubina conjugată, dar fără creşterea activităţii aminotransferazelor. Este ridicată activitatea fosfatazei alcaline. Lipseşte urobilinuria. Scaunul este acholic. Analiza sângelui periferic este in limite normale.



Diagnosticul diferenţial al anemiilor hemolitice

In tabloul clinic al anemiilor hemolitice, în majoritatea cazurilor, este pre¬zent sindromul icteric, fapt pentru care pacienţii deseori sunt spitalizaţi în sec¬ţiile de boli infecţioase cu suspiciune la hepatită virală sau se află în evidenţă la medicii internişti cu diagnosticul de hepatită cronică ori ciroză a ficatului. Une¬ori bilirubinopatiile funcţionale care evoluează cu bilirubina neconjugată sunt interpretate ca anemii hemolitice. Formele de anemii hemolitice cu hemoliza ocultă ca regulă nici nu sunt diagnosticate.

Cele expuse argumentează actualitatea problemei ce ţine de diagnosticul diferenţial al anemiilor hemolitice.

în diagnosticul anemiilor hemolitice deosebim două aspecte principale con¬siderate şi ca două etape de diagnostic: 1) diagnosticul diferenţial al anemiilor hemolitice cu procesele patologice însoţite de sindromul icteric; 2) dia¬gnosticul diferenţial în cadrul anemiilor hemolitice în scopul identificării formei nbsologice de anemie hemolitică.

La prima etapă se efectuează diagnosticul diferenţial al anemiilor hemoli¬tice cu icterul parenchimatos, mecanic, bilirubinemiile funcţionale, confirmân-du-se originea hemolitică a icterului. Rolul hotărâtor la această etapă aparţine datelor de laborator.

Spre deosebire de formele de icter enumerate mai sus, anemiile hemolitice se manifestă nu numai prin ictericitate, dar şi prin sindromul anemic. La toţi pa¬cienţii cu anemie hemolitică în analiza sângelui periferic se depistează un număr redus de eritrocite şi un conţinut de hemoglobina asociat cu reticulocitoza. O parte din eritrocite sunt policromatofile, se observă anizocitoză şi poikilocitoză. Aceste modificări calitative ale eritrocitelor sunt rezultatul deficitului de acid folie, care se utilizează excesiv în eritropoieză din cauza necesităţii crescute în el în procesul de formare compensatorie a unei cantităţi mai mari de eritrocite. în perioada crizelor hemolitice poate avea loc leucocitoză cu deviere în hemogramă de tipul reacţiilor leucemoide de caracter mieloid.

In analizele biochimice se depistează bilirubinemie din contul bilirubinei indirecte, urobilinurie. Probele funcţionale ale ficatului sunt în limite normale (tabelul 13).

La pacienţii cu icter parenchimatos sindromul anemic lipseşte, reticulocitoza nu se depistează. Concentraţia bilirubinei este majorată din contul fracţiei directe. In ic¬terul parenchimatos sunt schimbate probele funcţionale ale ficatului (fermentemie).

în cazurile de icter mecanic la fel predomină bilirubina conjugată, dar fără creşterea activităţii aminotransferazelor. Este ridicată activitatea fosfatazei alca¬line. Lipseşte urobilinuria. Scaunul este acholic. Analiza sângelui periferic este în limite normale.

Necesită diagnostic diferenţial cu anemiile hemolitice şi bilirubinopatiile (Sindromul Gilbert sau icterul juvenil Meulengracht, sindromul Crigler-Najjar. sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor) (tabelul 13). în practica medicală dificultăţi în diagnosticul diferenţial al anemiilor hemolitice mai frecvent apar în cazurile de sindrom Gilbert, care evoluează cu bilirubinemie neconjugată. însă. spre deosebire de anemiile hemolitice, analiza sângelui periferic este normală. Nu se depistează nici anemie, nici reticulocitoza. Activitatea aminotransferaze¬lor este fără modificări.

Sindromul Crigler-Najjar decurge tot cu bilirubinemie indirectă cauzată de absenţa glucuroniltransferazei în hepatocite. Se manifestă la nou-născuţi. Starea lor este foarte gravă. Patologia în cauză în timp scurt se termină cu deces. Modi¬ficări hematologice nu se depistează. Celelalte bilirubinopatii (Dubin-Johnson, Rotor) evoluează cu bilirubinemie conjugată.

Până în prezent se exagerează importanţa investigării rezistenţei osmotice a eritrocitelor, deşi s-a stabilit că scăderea acesteia nu este un semn obligatoriu al hemolizei. Unele forme de anemie hemolitică evoluează cu fragilitatea osmotică a hematiilor normală, iar la pacienţii cu talasemie ea, dimpotrivă, este majorată. Aşadar, acest indice de laborator fiind în limite normale nu exclude diagnosticul de anemie hemolitică şi nu poate fi folosit în diagnosticul diferenţial al anemiilor hemolitice cu icterul parenchimatos, mecanic sau cu bilirubinopatiile.

Este foarte important de menţionat că în unele cazuri de anemie hemolitică pe fundalul hemolizei cronice se dezvoltă sindromul de colestază, care poate cauza o fermentemie moderată (majorarea activităţii aminotransferazelor, fosfa-tazei alcaline) şi creşterea bilirubinei nu numai indirecte, dar şi a celei conjugate. In aceste cazuri se comit erori în diagnostic. Se supraapreciază fermentemia şi prezenţa bilirubinei conjugate. Ca urmare, se stabileşte diagnosticul de hepati¬tă cronică, iar rareori şi cel de ciroză a ficatului, îndeosebi atunci când anemia hemolitică evoluează cu splenomegalie. Pentru evitarea erorilor în diagnostic de acest caracter este necesar să se reţină că anemia hemolitică este însoţită de reticulocitoza depistată la prima analiză a sângelui periferic. De menţionat, că reticulocitoza este şi cel mai sensibil test al hemolizei. S-a constatat, că ficatul poate conjuga şi elimina cu bila de 3 ori mai multă bilirubina indirectă decât în limite normale. De aceea în cazurile de hemoliza neintensivă (ocultă) nivelul bilirubinei poate să nu fie majorat, iar în tabloul clinic icterul lipseşte. în aceste situaţii unicul simptom de hemoliza este reticulocitoza.

Aşadar, pe baza investigaţiilor de laborator accesibile pentru instituţiile me¬dicale se poate efectua diagnosticul diferenţial al anemiilor hemolitice cu he¬patitele, icterul mecanic şi cu bilirubinopatiile. Folosind aceste investigaţii de laborator, se confirmă definitiv prezenţa hemolizei.

După confirmarea prezenţei anemiei hemolitice se rezolvă a doua etapă de diagnostic, care prevede identificarea formei nosologice de anemie hemolitică. Determinarea corectă a formei de anemie hemolitică are importanţă pentru ela¬borarea tacticii de tratament adecvat. Sunt descrise multe unităţi nosologice ale anemiilor hemolitice. Ele diferă prin etiologie şi prin mecanismul de hemoliza folosite în elaborarea clasificării moderne a anemiilor hemolitice (vezi clasifica¬rea anemiilor hemolitice).

Etapa de identificare a formelor nosologice de anemii hemolitice reflectate în această clasificare se rezolvă în anumită consecutivitate. Mai întâi se determină în ce grupă de anemii hemolitice (ereditare sau dobândite) poate fi inclusă anemia în cazul concret. Dacă de o maladie similară a suferit cineva din membrii familiei (părinţii, fraţii, surorile) şi la pacient anemia hemolitică s-a manifestat clinic din primii ani de viaţă, atunci se presupune o anemie hemolitică din grupa celor ereditare (membranopatii, enzimopatii, hemoglobinopatii). însă factorul anamnestic nu întotdeauna este evident, deoarece în unele cazuri la rude maladia poate fi asimptomatică ori hemoliză evoluează ocult şi nu se observă. De menţi¬onat, de asemenea, că nu la toţi pacienţii cu anemii hemolitice ereditare maladia se manifestă din copilărie. Debutul clinic al acestor anemii hemolitice poate avea loc la orice vârstă, ceea ce se explică prin faptul că gradul de dereglare a struc¬turii membranei eritrocitelor, globinei şi de deficit al enzimelor eritrocitare este diferit. Dacă deficitul ereditar al eritrocitelor este slab pronunţat, atunci semnele clinice ale anemiei hemolitice apar mai tardiv şi intensitatea lor de asemenea este mai puţin exprimată.

Toate aceste situaţii atipice trebuie luate în considerare, deoarece ele pot cauza erori de diagnostic al anemiilor hemolitice ereditare.

Depistarea splenomegaliei de rând cu sindromul de hemoliză tot este un semn al anemiilor hemolitice ereditare, îndeosebi a membranopatiilor şi hemo-globinopatiilor.

Dacă anemiile hemolitice ereditare se manifestă din copilărie, atunci suferă dezvoltarea fizică a organismului, ce se manifestă prin infantilism. Se dereglează formarea oaselor, din care cauză faţa capătă aspect mongoloid, craniul - formă de turn, nasul - formă de şa. Aceste modificări lipsesc în cazurile de apariţie tardivă (după perioada de creştere a organismului) a hemolizei.

Aşadar, apariţia simptomelor de hemoliză în copilărie, patologie similară la rude, prezenţa splenomegaliei, semnelor de dereglări în formarea oaselor permi¬te de a suspecta una din anemiile hemolitice ereditare.